| The maximun score of the Self-audit Questionnaire is 168 points |
1 Point |
2 Points |
3 Points |
4 Points |
| Standard 1: Engagement |
Non / Pas mis en oeuvre |
Mis en oeuvre à moins de 50% |
Mis en oeuvre à plus de 50% |
Oui / complètement mis en oeuvre |
| 1.1 Les documents officiels de l'établissement mentionnent son engagement à implanter les standards « hôpital sans tabac » |
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| 1.2 L'établissement n'accepte aucune forme de financement de l'industrie du tabac. |
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| 1.3 Un comité de prévention du tabagisme a été constitué afin de coordonner le développement, la mise en place et la continuité de la politique de prévention et de prise en charge du tabagisme au sein de l'établissement. |
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| 1.4 Un cadre supérieur de l'hôpital est responsable des démarches du comité de prévention du tabagisme. |
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| 1.5 Des moyens financiers et humains sont alloués par l'établissement afin d'implanter et d'assurer la continuité des démarches de prévention du tabagisme. |
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| 1.6 Tout le personnel est conscient du rôle qu'il a à jouer dans la mise en place de la politique de prévention du tabagisme de l'établissement. |
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| Standard 2: Communication |
Non / Pas mis en oeuvre |
Mis en oeuvre à moins de 50% |
Mis en oeuvre à plus de 50% |
Oui / complètement mis en oeuvre |
| 2.1 Tout le personnel hospitalier (y compris les enseignants, les étudiants et les intérimaires) sont informés de la politique de prévention du tabagisme de l'établissement. |
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| 2.2 Tout le personnel des sociétés sous-traitantes qui travaillent en direct ou en collaboration avec l'hôpital est informé de la politique de prévention du tabagisme de l'établissement. |
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| 2.3 Tous les patients (hospitalisés ou ambulatoires) sont informés de la politique de prévention du tabagisme de l'établissement. |
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| 2.4 Le public est informé de la politique de prévention du tabagisme de l'établissement. |
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| Standard 3: Education & Prevention |
Non / Pas mis en oeuvre |
Mis en oeuvre à moins de 50% |
Mis en oeuvre à plus de 50% |
Oui / complètement mis en oeuvre |
| 3.1 Une sensibilisation a été réalisée auprès de tout le personnel concernant la manière d'aborder les fumeurs et sur l'information à donner concernant la politique de prévention du tabagisme de l'établissement |
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| 3.2 Les cadres intermédiaires et supérieurs, de même que les médecins disposent des informations nécessaires concernant la politique de prévention du tabagisme de l'établissement. |
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| 3.3 Une formation au conseil minimal est proposée et disponible pour tout le personnel. |
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| 3.4 Le personnel soignant a reçu une formation aux techniques d'entretien et de sevrage. |
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| Standard 4: Identification & Cessation Support |
Non / Pas mis en oeuvre |
Mis en oeuvre à moins de 50% |
Mis en oeuvre à plus de 50% |
Oui / complètement mis en oeuvre |
| 4.1 Une procédure systématique est mise en place pour identifier et enregistrer le statut tabagique des patients. |
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| 4.2 La procédure systématique reprise au 4.1 prévoit l'identification et l'enregistrement du tabagisme passif (en référence à la définition nationale) de tous les patients (y compris les nourrissons et les enfants). |
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| 4.3 Une consultation de tabacologie est accessible aux patients (internes et externes) |
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| 4.4 Les interventions réalisées pour motiver les patients à arrêter de fumer sont reprises dans le dossier de prise en charge du patient. |
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| 4.5 Des substituts nicotiniques et les autres médicaments de prise en charge du tabagisme sont disponibles dans l'établissement. |
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| 4.6 Des moyens spécifiques sont assignés pour l'accompagnement du sevrage dans l'établissement. |
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| 4.7 Une procédure de suivi systématique des patients fréquentant la consultation de tabacologie à un an est en place. |
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| 4.8 Des informations sur le tabagisme et les méthodes d'arrêt sont largement disponibles dans l'établissement. |
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| Standard 5: Contrôle du tabagisme |
Non / Pas mis en oeuvre |
Mis en oeuvre à moins de 50% |
Mis en oeuvre à plus de 50% |
Oui / complètement mis en oeuvre |
| 5.1 L'ensemble du périmètre de l'établissement (y inclus les jardins) est totalement non fumeur. |
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| Si 5.1 est complètement mis en œuvre, un score total pour cette section est automatiquement donné. Sinon, il faut compléter les questions 5.1 – 5.5 |
| 5.2 Les parties communes fréquentées par le personnel et les visiteurs, y compris les zones où des repas sont pris et les lieux de travail sont totalement non fumeur |
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| 5.3 Les lieux fréquentés par les patients, y compris les lieux de restauration sont totalement sans tabac. |
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| 5.4 Les moyens de transport organisés par l'hôpital, les balcons et les terrasses sont totalement sans tabac. |
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| 5.5 Si éventuellement des zones fumeurs persistent, elles sont totalement isolées du reste de l'établissement. Les éventuels fumoirs se trouvent également à distance des fenêtres et des portes d'entrée. |
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| Standard 6: Environnement |
Non / Pas mis en oeuvre |
Mis en oeuvre à moins de 50% |
Mis en oeuvre à plus de 50% |
Oui / complètement mis en oeuvre |
| 6.1 La signalétique indiquant la politique de prévention du tabagisme de l'établissement est visible pour le personnel, les patients et les visiteurs. |
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| 6.2 S'il existe des zones fumeurs, les cendriers ne sont disposés que dans celles-ci. |
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| 6.2.1 Le personnel n'est jamais exposé au tabagisme passif. |
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| 6.3.2 Les patients ne sont jamais exposés au tabagisme passif. |
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| 6.3.3 Les visiteurs ne sont jamais exposés au tabagisme passif. |
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| 6.4 Aucune forme de tabac n'est en vente dans l'établissement. |
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| Standard 7: Lieu de travail sans tabac |
Non / Pas mis en oeuvre |
Mis en oeuvre à moins de 50% |
Mis en oeuvre à plus de 50% |
Oui / complètement mis en oeuvre |
| 7.1.1 Tous les travailleurs sont informés de la politique de gestion du tabagisme de l'établissement lors du recrutement. |
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| 7.1.2 Dans tous les contrats de travail, il est précisé la politique de gestion du tabagisme de l'établissement. |
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| 7.2 La prévalence tabagique du personnel fait l'objet d'un suivi annuel. |
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| 7.3 Une consultation de tabacologie est accessible aux membres du personnel. |
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| 7.4 la politique de gestion du tabagisme de l'établissement est intégrée dans les procédures disciplinaires en vigueur. |
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| Standard 8: Promotion de la Santé |
Non / Pas mis en oeuvre |
Mis en oeuvre à moins de 50% |
Mis en oeuvre à plus de 50% |
Oui / complètement mis en oeuvre |
| 8.1 L'établissement a participé à une ou plusieurs activités de sensibilisation à la problématique du tabagisme au niveau local, national ou international durant les 12 derniers mois. |
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| Standard 9: Suivi |
Non / Pas mis en oeuvre |
Mis en oeuvre à moins de 50% |
Mis en oeuvre à plus de 50% |
Oui / complètement mis en oeuvre |
| 9.1 la politique de gestion du tabagisme de l'établissement fait l'objet d'une évaluation interne annuelle. |
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| 9.2 La qualité du plan d'action de la politique de gestion du tabagisme de l'établissement est révisée et renouvelée selon une période tri annuelle. |
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| Standard 10: Mise en oeuvre de la politique |
Non / Pas mis en oeuvre |
Mis en oeuvre à moins de 50% |
Mis en oeuvre à plus de 50% |
Oui / complètement mis en oeuvre |
| 10.1 L'établissement remplit le questionnaire d'auto-audit européen chaque année. |
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